Contactformulier

DIAGNOSECENTRUM DLO cvba                   PRIKCENTRUM 
Leuvensevest 6-9 Leuvensevest 5
2500 LIER 2500 LIER
Tel:  03/480.35.98 Tel:  03/480.82.28
Fax:  03/488.14.55 E-mail: prikcentrum.lier@cma.be
E-mail: info@dlo.be



Mocht u vragen hebben over het Diagnosecentrum,
vragen over de website of andere bemerkingen gebruik dan onderstaande formulier.
Gelieve dit contactformulier NIET te gebruiken voor afspraken.  Alle afspraken en eventuele wijzigingen dienen telefonisch te gebeuren op het nummer 03/480.35.98

Vervolledig onderstaand formulier en druk vervolgens op ' Verstuur '
om je bericht te versturen.

Generated with MOOJ Proforms
* Vereiste informatie.
Formulier ter verzending
Naam *
Voornaam *
Straat en huisnummer
Gemeente
Postcode
Telefoonnummer *
Email *
Formulering van uw vraag of opmerking (NIET voor afspraken) *